Ежегодный "Доклад о развитии эпидемии СПИДа" содержит данные, отражающие последние тенденции в развитии глобальной эпидемии ВИЧ/СПИДа. Доклад за 2004 год представляет самые последние оценочные данные, отражающие масштабы эпидемии, анализирует новые тенденции в развитии эпидемии. В этой статье приводится отрывок из доклада о ситуации в Российской Федерации.

Восточная Европа и Центральная Азия

Большая часть эпидемий в этом регионе по-прежнему находится на ранней стадии развития - это означает, что своевременные и эффективные меры вмешательства способны их остановить и обратить вспять.

В Восточной Европе и Центральной Азии число людей, живущих с ВИЧ, резко выросло всего лишь за несколько лет - к концу 2004 года, по оценкам, это число достигло 1,4 миллиона человек. Менее чем за десять лет этот показатель вырос более чем в девять раз. В прошлом году число людей, заразившихся ВИЧ, составило приблизительно 210 000, в то же время, по оценкам, от СПИДа умерли 60 000 человек. По состоянию на конец 2004 года оценочный процент молодых людей в возрасте 15-24 лет, живущих с ВИЧ, составил 0,8% среди женщин и 1,7% среди мужчин.

В этом регионе существуют разнообразные эпидемии ВИЧ. Наиболее серьезная и прочно укоренившаяся эпидемия отмечена в Украине, где наблюдается новый рост инфекций, в то же время самая большая эпидемия в этом регионе (фактически во всей Европе) зарегистрирована в Российской Федерации. Однако уровень распространения ВИЧ в России неравномерен - на данный момент около 60% всех ВИЧ-инфекций зарегистрировано всего лишь в 10 из 89 регионов страны. В этой огромной стране существует значительный потенциал для дальнейшего роста эпидемии - одновременно здесь имеются огромные возможности для того, чтобы предотвратить такое развитие событий. Ряд республик Центральной Азии и Кавказа вступили в раннюю стадию эпидемии, в то же время в Юго-Восточной Европе ВИЧ приобрел незначительное присутствие на фоне форм поведения, способствующих значительному распространению вируса.

Среди всего этого разнообразия можно отметить четыре отличительных характеристики. В целом, большая часть эпидемий в этом регионе по-прежнему находится на ранней стадии развития - это означает, что своевременные и эффективные меры вмешательства способны остановить и повернуть вспять эти эпидемии. Во-вторых, огромное большинство людей, живущих с ВИЧ в этом регионе, составляет молодежь: более 80% инфекций зарегистрировано среди людей моложе 30 лет (для сравнения, в Западной Европе в эту возрастную группу попадает 30% людей, живущих с ВИЧ). В-третьих, в каждой из наиболее пострадавших стран растет передача ВИЧ половым путем - это свидетельствует о том, что эпидемия начала внедряться среди широких слоев населения. В-четвертых, нынешние сложные социально-экономические преобразования являются тем контекстом, в котором чрезвычайно большое число молодых людей употребляет инъекционные наркотики. В странах с нарождающимися эпидемиями программы снижения спроса, способствующие уменьшению употребления наркотиков, и программы снижения вреда, позволяющие уменьшить употребление инъекционных наркотиков и предупредить передачу ВИЧ через зараженный инъекционный инструментарий среди молодежи, способны предупредить более масштабные эпидемии ВИЧ, подобные тем, которые в настоящее время разворачиваются в России и Украине. Это влечет за собой принятие комплексных мер вмешательства для снижения уязвимости молодых людей и уменьшения числа лиц, начинающих употреблять инъекционные наркотики, а также реализацию широкомасштабных программ снижения вреда и пропаганды более безопасного секса.

Самая большая эпидемия во всей Европе зарегистрирована в Российской Федерации. В этой стране существует значительный потенциал для дальнейшего роста эпидемии - одновременно здесь имеются огромные возможности для того, чтобы предотвратить такое развитие событий.

В Российской Федерации проживает самое большое число ВИЧ-инфицированных людей в регионе, и, кроме того, на эту страну приходится около 70% всех ВИЧ-инфекций, официально зарегистрированных в Восточной Европе и Центральной Азии. По оценкам, на конец 2003 года число людей, живущих с ВИЧ, в России составляло 860 000, причем не менее 80% из них имели возраст 15-29 лет и более трети составляли женщины. Показатель распространенности ВИЧ постоянно растет. Уровни инфицирования, зарегистрированные среди беременных женщин, выросли с менее чем 0,01% в 1998 году до 0,11% в 2003 году. В Санкт-Петербурге показатель распространенности вырос с 0,013% в 1998 году до 1,3% в 2002 году, то есть в 100 раз.

Огромное большинство людей, живущих с ВИЧ в этом регионе, составляет молодежь; более 80% инфекций зарегистрировано среди людей моложе 30 лет.

Следует отметить, что за последние несколько лет число впервые зарегистрированных ВИЧ-инфекций в России уменьшилось. В 2003 году число новых зарегистрированных инфекций составило 39 699, что оказалось на 24% меньше, чем в 2002 году (52 349 случаев) и на 55% меньше, чем в 2001 году (88 577 случаев). Не ясно, свидетельствует ли это о возможном замедлении темпов роста эпидемии в России, и, если это так, каковы причины этому. Одним из объяснений может служить то, что в некоторых наиболее пострадавших на данный момент районах большинство потребителей инъекционных наркотиков уже прошли тестирование на ВИЧ. Кроме того, возможно, что распространенность ВИЧ в этих районах достигла уровней насыщения в некоторых пострадавших группах потребителей инъекционных наркотиков. В некоторых районах тестирование на ВИЧ прошло меньшее число людей (общее число потребителей наркотиков, протестированных на ВИЧ, уменьшилось с 491 526 в 2001 году до 279 509 в 2003 году). Кроме того, возможно, что все большую роль начинает играть более медленный путь передачи ВИЧ в результате сексуальных контактов. Несмотря на то, что ВИЧ-инфекции регистрируются по всей территории Российской Федерации, эта эпидемия по-прежнему концентрируется в 10 регионах (девять из них расположены в плотно населенной западной части страны). В отсутствии эффективных превентивных мер, серьезные вспышки ВИЧ могут последовать на остальной территории страны.

Эпидемия в этой стране в основном развивается за счет чрезвычайно большого числа молодых людей, употребляющих инъекционные наркотики; они также ведут активную половую жизнь. Считается, что от 1,5 до 3 миллионов россиян употребляют инъекционные наркотики (1-2% от всего населения) и от 30% до 40% потребителей инъекционных наркотиков пользуются нестерильными иглами или шприцами, что резко повышает вероятность передачи ВИЧ. Показатель распространенности ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков во многих частях России является высоким. По результатам исследования, проведенного недавно несколькими центрами, 65% уличных потребителей инъекционных наркотиков в Иркутске оказались ВИЧ-инфицированными (из них 90% в возрасте до 20 лет); в Твери инфицированными были 55% ПИН, в Екатеринбурге 34% и в Самаре 29%. Исследования показывают, что большинство потребителей инъекционных наркотиков - это молодые люди (до 25 лет) мужского пола, не имеющие работы и живущие в крупных городах (хотя есть признаки того, что эта практика распространяется в сельских районах).

В начале 2004 года более 80% всех случаев ВИЧ, официально зарегистрированных с начала эпидемии, приходились на потребителей инъекционных наркотиков. Однако согласно исследованиям, проведенным в ряде российских городов, большинство потребителей инъекционных наркотиков ведут половую жизнь - более 70%. У многих есть постоянные сексуальные партнеры, некоторые покупают или продают сексуальные услуги. Следовательно, лица, инфицированные ВИЧ, могут передавать этот вирус половым путем, если они не применяют меры предосторожности. Кроме того, исследования показывают, что большинство потребителей инъекционных наркотиков среди мужчин нерегулярно пользуются презервативами. Например, в Тольятти и Нижнем Новгороде 83% потребителей инъекционных наркотиков среди мужчин не пользовались регулярно презервативами за последний месяц, в то же время 23% респондентов в Мирном указали на то, что они никогда не пользовались презервативом.

В результате мы наблюдаем изменение характера эпидемии, причем пропорция новых зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции, приобретенной в результате гетеросексуальных контактов, резко выросла - с 5,3% в 2001 году почти до 15% в 2002 году и свыше 20% в 2003 году. Это означает увеличение числа инфицированных женщин; более того, общая пропорция женщин среди людей, живущих с этим вирусом, в 2003 году выросла до 38% по сравнению с 24% в 2001 году. Увеличивается число детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, что делает профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку еще одним приоритетным направлением. Число зарегистрированных беременных женщин, живущих с ВИЧ, за последние шесть лет выросло в несколько раз - со 125 в 1998 году до 3531 в 2003 году. Соответственно общее число детей, рожденных с этим вирусом, превысило 9000. Эта тенденция наиболее заметна там, где эпидемия является самой старой и где распространение ВИЧ "перекинулось" от потребителей инъекционных наркотиков к их регулярным сексуальным партнерам, работникам секс-бизнеса и их клиентам. Случаи инфицирования ВИЧ в результате половых контактов составляют все большую пропорцию от общего числа новых инфекций, особенно в городах Калининград, Мирный, Москва и Владивосток. В каждой из наиболее пострадавших стран растет передача ВИЧ половым путем - это свидетельствует о том, что эпидемия начала внедряться среди широких слоев населения.

Согласно официальным оценкам, показатель распространенности ВИЧ в российской тюремной системе составляет 2-4% - это, по крайней мере, в четыре раза выше, чем среди широких слоев населения. Рост употребления инъекционных наркотиков сопровождается ростом доли заключенных, у которых есть опыт употребления инъекционных наркотиков, а также увеличением числа таких заключенных, имеющих ВИЧ-инфекцию. В настоящее время в России разрабатывается программа, которая будет включать обучение мерам профилактики среди заключенных и расширение доступа к презервативам и дезинфицирующим средствам (для дезинфекции инъекционного инструментария).

Как и в других странах региона, система сбора данных эпиднадзора за ВИЧ включает очень малый объем информации о передаче ВИЧ между мужчинами, имеющими половые контакты с мужчинами. Вероятно, что секс между мужчинами представляет собой более заметный фактор в развитии эпидемии в России, чем это отмечается в настоящее время, и что этот путь передачи инфекции можно увязать с ростом гетеросексуальной передачи вируса. Исследования, проведенные в Санкт-Петербурге, пролили некоторый свет на эту проблему, показав, что более трети обследованных мужчин, у которых были половые контакты с мужчинами, занимались также сексом с женщинами в последние три месяца, причем большая часть этих мужчин имела несколько партнеров среди мужчин и женщин за этот же период. Бисексуальные мужчины чаще могли вовлекаться в коммерческий секс, и среди них отмечен самый низкий уровень знаний о ВИЧ. Мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, - как и потребители инъекционных наркотиков и работники секс-бизнеса - подвергаются стигматизации и дискриминации как со стороны официальных лиц, так и со стороны общества в целом. Однако это не должно препятствовать организации надежного дозорного эпиднадзора среди таких мужчин (включая тех из них, кто занимается сексом с женщинами) и реализации соответствующих профилактических услуг, которые помогут ограничить распространение эпидемии среди таких мужчин и их партнеров. Такие программы должны уделять внимание факторам риска заражения ВИЧ, связанным как с сексом между мужчинами, так и с гетеросексуальными половыми контактами.

Попытка справиться с эпидемией может оказаться не столь уж пугающим делом, как это может показаться. В настоящий момент эпидемия распространена в России неравномерно. Несмотря на то, что ВИЧ-инфекции зарегистрированы во всех 89 административных территориях России, зарегистрированный уровень распространенности ВИЧ является очень низким (1-150 случаев на 100 000 населения) в 66 из них (где проживает почти 60% населения страны). Имея конечной целью значительное расширение охвата программами по ВИЧ, особое внимание следует уделить 10 территориям, на которые приходится более половины всех зарегистрированных случаев. Принимая во внимание, что на территории Российской Федерации реализуется около 90 проектов по снижению вреда, существуют огромные возможности для совершенствования такой работы.

Коммерческий секс и употребление инъекционных наркотиков

Коммерческий секс превращается во все более важный фактор развития эпидемии в ряде стран: прямой обмен сексуальных услуг на наркотики или использование коммерческого секса на поддержание наркозависимости связывают эти два пути передачи ВИЧ. В последнее десятилетие отмечен не только резкий рост числа потребителей инъекционных наркотиков - после экономического кризиса конца 1990-х годов число людей, продающих сексуальные услуги, также резко выросло в ряде городов (по некоторым данным в одной только Москве это число увеличилось в два раза). Когда эти два пути передачи - коммерческий секс и употребление инъекционных наркотиков - перекрываются и когда отсутствуют эффективные услуги по профилактике ВИЧ, последствия могут быть драматичными.

Исследования среди работников секс-бизнеса в Российской Федерации по-прежнему проводятся редко. Показатель распространенности ВИЧ среди работников секс-бизнеса в Екатеринбурге составляет 15%, а в Москве 14%. В то же время одним из наиболее детальных исследований является исследование, проведенное в Санкт-Петербурге, в ходе которого 81% опрошенных работников секс-бизнеса указали на то, что они употребляли инъекционные наркотики (в основном, героин) по крайней мере, один раз в день, причем среди них 65% пользовались нестерильным инъекционным инструментарием. Почти все женщины (96%) указали, что они пользовались презервативом во время последнего платного полового акта, а уровень их знаний в отношении ВИЧ оказался высоким - на первый взгляд, это очень хорошая новость. Однако при проведении тестирования оказалось, что 48% из них были ВИЧ-инфицированными; при этом среди женщин в возрасте 20-24 лет инфицированными оказались 64%. Очевидно, что употребление инъекционных наркотиков было основным фактором риска: девять из десяти женщин, указавших на то, что они "обычно" пользовались нестерильным инъекционным инструментарием, были ВИЧ-инфицированными. Однако четыре из десяти респондентов, указавших на то, что они никогда не пользовались повторно инъекционным инструментарием, также оказались инфицированными (скорее всего, в результате половых контактов с клиентом или регулярным партнером).

Другие факты также привлекают внимание. Это исследование указывает, например, на то, что вероятность заражения ВИЧ была наиболее высокой для женщин, у которых было самое большое число коммерческих сексуальных партнеров, как показано на рисунке 20. Это может означать, что существенное число работников секс-бизнеса заразилось от своих клиентов. Это также может означать, что самая высокая вероятность инфицирования была среди женщин, которые чаще других употребляли инъекционные наркотики - по этой причине они чаще продавали сексуальные услуги, чтобы обеспечить свои потребности в наркотиках. Сочетание этих факторов, вероятно, ставило женщин, продающих сексуальные услуги наиболее часто, в положение наиболее высокого риска заражения ВИЧ.

Имеющиеся исследования указывают на существование различных типов поведения, которые способны постоянно приводить к вспышкам эпидемии в этом регионе - если только не будут приняты незамедлительные эффективные профилактические меры, охватывающие потребителей инъекционных наркотиков, работников секс-бизнеса, их клиентов и постоянных партнеров.

Доступ к лечению в России

Российское законодательство обеспечивает бесплатный и всеобщий доступ к антиретровирусным препаратам для всех граждан. В то же время имеющиеся оценки говорят о том, что в настоящее время антиретровирусное лечение получают менее 3000 людей, живущих с ВИЧ, из них менее 5% составляют потребители инъекционных наркотиков, находящиеся в стадии ремиссии. Это объясняется несколькими причинами, включая высокую стоимость антиретровирусных препаратов, невзирая на усилия, направленные на снижение цен. В зависимости от конкретной схемы лечения антиретровирусное лечение в России стоит от 5000 до 12000 долларов США на человека в год, в то же время в 2003 году годовой валовой национальный доход на душу населения составлял около 8900 долларов США (паритет покупательской способности).

Большинство россиян, нуждающихся в антиретровирусном лечении, относятся к группе граждан, которые подвергаются постоянной дискриминации и маргинализации - это потребители инъекционных наркотиков. Те программы по СПИДу, которые охватывают потребителей инъекционных наркотиков, фокусируются на профилактике; лишь немногие из них дают какой-либо доступ к уходу и поддержке. В настоящее время нет механизмов, обеспечивающих доступ потребителям инъекционных наркотиков к уходу и лечению. Знания относительно возможного взаимодействия запрещенных наркотиков с антиретровирусными препаратами низкие. Кроме того, в российских наркологических клиниках не используется заместительное лечение, которое помогает пациентам выполнять схему антиретровирусного лечения, а также повышает уровень медицинской и социальной стабилизации потребителей инъекционных наркотиков. Отчасти это объясняется тем, что многие российские специалисты-наркологи возражают против замены одного наркотика другим, а также тем, что заместительные препараты, такие как метадон, который широко и успешно используется во многих других странах, являются незаконными, а их применение в наркологической практике запрещено законом.